公众参与问卷调查表

石嘴山市昌诚工贸有限公司惠农区大石头沟建筑用砂矿(变址）项目环境影响评价公众意见表

填表日期 年 月 日

项目名称	石嘴山市昌诚工贸有限公司惠农区大石头沟建筑用砂矿(变址）项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）

二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓 名
身份证号
有效联系方式

（电话号码或邮箱）
经常居住地址
是否同意公开个人信息

（填同意或不同意）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式

（电话号码或邮箱）
地 址